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Siniestros de gastos médicos · El trámite

Del reporte de ingreso a la glosa: el tramo del siniestro que sigue corriendo en correo, PDF y llamadas

Las aseguradoras pagaron 145,343 millones de pesos en accidentes y enfermedades en 2025, 87% directo a hospitales y médicos. Cada uno de esos pagos pasó por el mismo trámite. Aquí está, paso a paso, tal como lo describen los manuales que las aseguradoras entregan a los hospitales en convenio, y los cinco puntos donde la regla todavía se aplica a mano.

Escrito para quien lo opera: dictamen y pago directo en la aseguradora, admisión, módulo de seguros y cuentas en el hospital. Si algo de lo que sigue no coincide con cómo corre en tu operación, escríbenos; corregimos y citamos.

§01Vocabulario

Ocho palabras que el hospital y la aseguradora usan distinto

Carta pase, carta de autorización
Confirmación escrita y previa del pago directo al hospital: hospital, procedimiento, monto autorizado, vigencia y lo que paga el asegurado.
Informe médico
Formato de la aseguradora que llena el médico tratante. Sin él no hay dictamen.
Tabulador y tabulación
Lista por procedimiento y zona con el máximo que paga la aseguradora en honorarios; la tabulación es la solicitud del hospital para que se emita la carta de honorarios de cada médico.
Deducible y coaseguro
Lo que paga el asegurado: un monto fijo por padecimiento y un porcentaje del gasto cubierto, con tope. Se cobran en la caja del hospital.
Gastos desviados, no cubiertos
Cargos que la aseguradora no paga y el hospital debe cobrar al asegurado: medicamento de salida, teléfono, acompañante, lo excluido por la póliza.
Estado de cuenta parcial y final
El detalle de cargos del hospital: el parcial durante la estancia, el final al alta.
Dictamen, procedencia, visado
El resultado de la revisión de la aseguradora, y el PDF con la cuenta ya depurada que el hospital adjunta a su factura.
Glosa
La objeción parcial o total de cargos al revisar la cuenta. En los manuales de las aseguradoras aparece como gastos desviados, no procedencia o visado; en las vacantes de los hospitales, como conciliación, desvíos y cortes parciales. Glosa es la palabra de finanzas y del sector en Latinoamérica.
§02Paso a paso

Seis pasos, tal como los escriben las aseguradoras

  1. 01

    Entrada: programación o urgencia

    Programada: el asegurado, su agente o el médico ingresa al portal de la aseguradora el aviso de accidente o enfermedad, el informe médico requisitado, los estudios, la identificación y la carátula. Plan Seguro pide el trámite al menos 5 días hábiles antes de la cirugía; MetLife, 10. El hospital le dice al paciente que la carta tarda de 3 a 5 días hábiles.

    Urgencia: el hospital reporta el ingreso a la aseguradora por teléfono y correo con póliza, certificado, diagnóstico, médico tratante, habitación, hora de ingreso y familiar responsable, y envía informe médico, estudios y la solicitud de pago directo firmada.

    AXA emitirá dentro de las 24 horas siguientes a la recepción de dicho aviso, la autorización de pago directo en el cual se deberán especificar los conceptos que cubre AXA y los conceptos a cargo del Asegurado. [...] En caso de que no realices el reporte de ingreso, AXA quedará exento de pagar el concepto de estancia del Asegurado.AXA, guía 24/7 contigo para hospitales, convenio de pago directo
  2. 02

    Estancia: censo, seguimiento y ampliaciones

    Censo diario de asegurados internados, por correo, en Excel, con asunto codificado. Estancias mayores a 72 horas piden actualización cada 48 horas: informe de interconsultantes con fechas, informe por procedimientos adicionales, estado de cuenta parcial, notas de evolución, nota posquirúrgica con el equipo completo.

    Cualquier insumo, medicamento o procedimiento de alto costo, arriba de 50,000 pesos, se reporta antes de usarse. La ampliación de la carta, el aumento de suma, se pide cuando alguien nota que la cuenta ya la rebasó.

    actualizaciones de información cada 48 horasAXA, guía 24/7 contigo, seguimiento de estancia
  3. 03

    Honorarios médicos y tabulador

    Médico en convenio: pago directo conforme al tabulador. Médico sin convenio: paga el asegurado y pide reembolso; la diferencia sobre el tabulador la absorbe el asegurado.

    Para tabular en pago directo, el hospital manda por cada médico, tratante e interconsultantes, nombre, RFC, especialidad, número de visitas, informe con fechas y notas posquirúrgicas, con el asunto del correo codificado con folio, tipo de solicitud, hospital, póliza y asegurado. Si falta algo, retabulación. Tabuladores y cálculo de honorarios son el grupo de trabajo 2 de la agenda ANHP-AMIS 2025-2026.

    Si existe una diferencia en honorarios, estos deberán ser a cargo del asegurado.Banorte, guía hospitalaria
  4. 04

    Alta: cuenta final, dictamen y cobro en caja

    El médico notifica el egreso; el área administrativa del hospital revisa los cargos con enfermería, laboratorio, gabinete y farmacia, y entrega el estado de cuenta final y la nota de egreso a la aseguradora, que dictamina. Banorte fija el dictamen al alta en un máximo de 2 horas. AXA permite el alta express con carta vigente y monto suficiente si pasa una hora sin respuesta.

    La caja cobra deducible, coaseguro hospitalario y coaseguro de honorarios conforme a la carta. El medicamento de salida no lo cubre la aseguradora. El proceso de alta es el grupo de trabajo 3 de ANHP-AMIS: cuellos de botella administrativos y clínicos.

    Realizar cobro de deducible y coaseguro hospitalario así como el cobro de coaseguro de honorarios médicos al Asegurado de acuerdo a la carta procedente enviada.AXA, guía 24/7 contigo, alta
  5. 05

    Glosa y visado

    Con herramienta de intercambio entre admisión y dictamen, los estados de cuenta suben solos. Sin ella, la revisión es manual por correo. La aseguradora elimina los gastos desviados y devuelve el visado final; sin ese PDF adjunto, la factura no procede en el portal de pago a proveedores.

    Motivos típicos de objeción: conceptos excluidos o no relacionados con el padecimiento, medicamento de salida, cargos sin nota médica que los respalde, honorarios fuera de tabulador o sin informe con fechas, procedimiento distinto al de la carta, carta vencida o monto insuficiente sin ampliación, insumos de alto costo no avisados. No existe una taxonomía publicada en México.

    sin ATC la revisión se hará de manera manual a través del correo electrónicoAXA, guía 24/7 contigo, ATC
  6. 06

    Facturación CFDI 4.0 y cobro

    Hospital a aseguradora: todos los cargos, menos descuento de convenio, menos deducible, menos coaseguro, más IVA, con el visado adjunto, subido al portal. Hospital a paciente: deducible, coaseguro y no cubiertos, en un CFDI aparte. Los médicos facturan por su lado. La aseguradora paga después, por lo que el CFDI del hospital va en parcialidades y cada pago genera su complemento.

    El plazo de pago es el del convenio; ninguno está publicado. Los tiempos de pago son otro grupo de trabajo ANHP-AMIS. Y desde la Ley de Ingresos 2026, el IVA de esa factura ya no es acreditable para la aseguradora.

    Para facturar primero debes considerar todos los gastos erogados, menos descuento, menos deducible y menos coaseguro; al resultado se le suma IVA.AXA, guía 24/7 contigo, facturación
§03Donde se hace a mano

Los cinco puntos donde el documento llega incompleto o la regla se aplica a mano

Ordenados por qué tan explícito es el manual en decir que sin esto no hay dictamen, cuánto dinero hay detrás y qué tan mecánica es la corrección. En cada uno, lo que un agente revisa antes de que la cuenta llegue a la persona que decide. La decisión sigue siendo humana.

1

Reporte de ingreso e informe médico

Hoy. Campos obligatorios en dos formatos distintos, llenados a mano por médico y familiar, capturados otra vez por el módulo de seguros. Si falta uno, no hay dictamen.

Con un agente. Leer el expediente y la admisión, prellenar los formatos y marcar lo que falta antes de enviar.

2

Carta de autorización contra cuenta real

Hoy. La carta trae procedimiento, monto y vigencia; la cuenta crece por interconsultas, insumos y cambios de piso. La ampliación se pide cuando alguien se da cuenta.

Con un agente. Conciliar cada cuenta parcial contra la carta y disparar la solicitud de ampliación con la nota médica que la sustenta.

3

Tabulación de honorarios

Hoy. Un paquete por médico, armado por correo con asunto codificado; retabulación cuando falta algo; diferencia en honorarios que acaba en la caja.

Con un agente. Armar el paquete por médico desde las notas, calcular el tabulador esperado y avisar la diferencia antes del alta.

4

Alta y cuenta final

Hoy. El hospital depura cargos con enfermería, laboratorio y farmacia mientras el paciente espera; la aseguradora dictamina en una o dos horas; la caja cobra lo que diga la carta.

Con un agente. Pre-glosa: predecir qué objetará la aseguradora según convenio y carta antes de enviar la cuenta final, y calcular deducible, coaseguro y no cubiertos.

5

Facturación y cobranza

Hoy. CFDI dividido, visado adjunto o el portal lo rechaza, complemento de pago cuando llega el dinero, réplica a la glosa con evidencia, cartera envejecida sin un dato público de días.

Con un agente. Generar el par de CFDI desde el visado, ligar cada complemento y armar la réplica con la partida, el documento y la regla.

§04Lo que nadie publica

No hay tasa de glosa ni días de pago publicados para México

AMIS, CNSF, COFECE y ANHP no reportan cuántas cuentas se objetan ni cuánto tarda el hospital en cobrar. El manual de AXA dice que el pago llega "de acuerdo a los días estipulados en contrato", y ningún convenio es público. Cada hospital conoce su número y cada aseguradora el suyo; ninguno lo compara con el de enfrente.

Lo que sí cambió en 2026 es cuánto vale ese número. Desde la Ley de Ingresos 2026 la aseguradora ya no acredita el IVA de la cuenta hospitalaria, así que cada peso pagado de más cuesta 1.16. La aritmética está en la calculadora, con fuentes.

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Fuentes

Publicado el 12 de septiembre de 2026 a partir de los manuales públicos citados. Las citas son textuales; lo demás es síntesis nuestra. Si tu convenio dice otra cosa, cuéntanos y lo corregimos.